Verifikasi Klaim BPJS: Apa yang Diperiksa Verifikator

Bagi koder, verifikasi klaim adalah saat pekerjaannya dibaca pihak lain. Artikel ini menjawab dari naskah peraturan: apa yang diperiksa Verifikator BPJS Kesehatan, bahan apa yang dibacanya, apa dasarnya membaca isi rekam medis, dan apa yang bisa koder siapkan sebelum berkas diajukan. Penyebab berkas kembali dibahas terpisah di 12 penyebab klaim pending; artikel ini membahas prosesnya.

Apa yang diperiksa Verifikator BPJS Kesehatan?

Dua hal: kelengkapan berkas klaim yang diajukan, dan kesesuaian diagnosis serta tindakan yang ditulis oleh dokter di resume medis dengan ICD-10 versi tahun 2010 dan ICD-9-CM versi tahun 2010. Rumusan itu tertulis di PMK No. 26 Tahun 2021 Lampiran Bab I huruf C sebagai tugas dan tanggung jawab Verifikator BPJS Kesehatan, berdampingan dengan tugas dokter dan koder. BPJS Kesehatan sendiri adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan (Lampiran Bab I huruf B angka 2).

Tugas dokter dan koder yang berdampingan dengan tugas Verifikator dibahas di casemix adalah: tugas dokter, koder, dan Verifikator.

Dari mana bahan yang diperiksa Verifikator?

Dari rekam medis, melalui dokter dan koder. PMK No. 24 Tahun 2022 menyebut penginputan data untuk klaim pembiayaan sebagai salah satu kegiatan penyelenggaraan rekam medis elektronik (Pasal 13 ayat (1) huruf e), yaitu kegiatan penginputan kode klasifikasi penyakit pada aplikasi pembiayaan berdasarkan hasil diagnosis dan tindakan yang ditulis oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan sesuai dengan rekam medis, dalam rangka pengajuan penagihan biaya pelayanan (Pasal 19). Kegiatan itu dilakukan oleh tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) (Pasal 13 ayat (2)), sedangkan pengisian informasi klinis dilakukan oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan (Pasal 13 ayat (3)).

PMK No. 26 Tahun 2021 menyebut sumber yang sama dari sisi INA-CBG: sumber data untuk mengodekan INA-CBG berasal dari resume medis, yaitu data diagnosis dan tindakan; bila diperlukan, berkas rekam medis dapat dilihat (Lampiran Bab III). Karena itu kelengkapan rekam medis yang ditulis oleh dokter akan sangat membantu koder dalam memberikan kode diagnosis dan tindakan yang tepat, serta memudahkan Verifikator BPJS Kesehatan untuk melakukan verifikasi klaim (Lampiran Bab I huruf C). Urutannya sampai klaim diverifikasi:

1. Tenaga kesehatan pemberi pelayanan mencatat hasil pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan secara lengkap dan jelas (PMK No. 24 Tahun 2022 Pasal 16 ayat (1) dan (2)); dokter menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan serta membuat resume medis (PMK No. 26 Tahun 2021 Lampiran Bab I huruf C).
2. Koder mengode diagnosis dan tindakan yang ditulis dokter dengan ICD-10 versi tahun 2010 dan ICD-9-CM versi tahun 2010, dan melakukan klarifikasi dengan dokter bila menemukan kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengodean (PMK No. 26 Tahun 2021 Lampiran Bab I huruf C).
3. Kode diinput pada aplikasi pembiayaan dalam rangka pengajuan penagihan biaya pelayanan (PMK No. 24 Tahun 2022 Pasal 19). FKRTL berkewajiban menginput seluruh komponen pelayanan kesehatan secara komprehensif, termasuk jenis pelayanan, biaya pelayanan, dan obat, pada E-Klaim INA-CBG Kementerian Kesehatan (PMK No. 3 Tahun 2023 Pasal 49).
4. Verifikator BPJS Kesehatan memverifikasi kelengkapan berkas klaim yang diajukan dan kesesuaian diagnosis serta tindakan dengan ICD-10 versi tahun 2010 dan ICD-9-CM versi tahun 2010 (PMK No. 26 Tahun 2021 Lampiran Bab I huruf C).

Apa dasar Verifikator membaca isi rekam medis pasien?

Persetujuan pasien. PMK No. 24 Tahun 2022 Pasal 34 ayat (1) huruf c menyebut pembukaan isi rekam medis atas persetujuan pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan. Pembukaan untuk keperluan itu harus dilakukan secara tertulis dan/atau melalui sistem informasi elektronik pada saat registrasi pasien di fasilitas pelayanan kesehatan (ayat (7)), dan permintaan pembukaannya disampaikan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan (ayat (2)). Bila pasien tidak cakap, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya (ayat (3)).

Ada dua batas. Pembukaan isi rekam medis dilakukan terbatas sesuai dengan kebutuhan (Pasal 33 ayat (3)). Isi rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan (Pasal 32). Pembukaan dan kerahasiaan rekam medis dibahas lengkap di rekam medis menurut Permenkes 24 Tahun 2022.

Berkas apa saja yang harus lengkap?

Daftarnya tidak ada di pedoman INA-CBG. PMK No. 26 Tahun 2021 menyebut kelengkapan berkas klaim sebagai yang diverifikasi, tetapi tidak merinci isinya. PMK No. 3 Tahun 2023 Pasal 50 menyatakan bahwa ketentuan mengenai tata kelola administrasi klaim dan pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri. Peraturan BPJS Kesehatan itu tidak termasuk dokumen sumber kami, jadi artikel ini tidak mendaftar berkasnya, tenggatnya, maupun tahap-tahap verifikasinya. Pastikan daftar yang berlaku kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang menangani berkas Anda.

Yang tertulis di dokumen sumber kami: FKRTL berkewajiban menginput seluruh komponen pelayanan kesehatan secara komprehensif, termasuk jenis pelayanan, biaya pelayanan, dan obat, pada E-Klaim INA-CBG Kementerian Kesehatan (PMK No. 3 Tahun 2023 Pasal 49), dan tata cara pengajuan klaim tarif Non INA-CBG dilakukan secara terpisah dari sistem INA-CBG (Pasal 36 ayat (2)).

Mengapa diagnosis di resume medis harus sesuai dengan kodenya?

Karena kesesuaian itulah yang diperiksa, dan kode menentukan pembayaran. Ketepatan koding diagnosis dan tindakan sangat berpengaruh terhadap hasil grouper, dan koding menentukan besarnya biaya yang dibayarkan ke FKRTL (PMK No. 26 Tahun 2021 Lampiran Bab III). Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut; diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan, berupa komorbiditas dan/atau komplikasi (Bab III).

Bila kode dan tulisan dokter tidak sejalan, jalan keluarnya lewat dokter, bukan lewat kode. Koder harus melakukan klarifikasi dengan dokter (Bab I huruf C); dalam hal koder tidak berhasil melakukan klarifikasi kepada Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), koder menggunakan rule MB1 sampai MB5 untuk memilih kembali kode diagnosis utama (Bab III huruf A, aturan koding morbiditas angka 1). Kesalahan pencatatan dalam pengisian informasi klinis dapat diperbaiki oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan (PMK No. 24 Tahun 2022 Pasal 16 ayat (4)).

Bagaimana bila koder dan Verifikator berbeda tafsir?

PMK No. 26 Tahun 2021 mencatatnya sebagai masalah nyata: masih banyak terjadi permasalahan di lapangan antara BPJS Kesehatan dan FKRTL khususnya terkait pengodean, yang mengakibatkan Dispute dan pending claim sehingga pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan ke FKRTL menjadi tertunda (Lampiran Bab I huruf A). Untuk menyelesaikan masalah yang menyebabkan Dispute dan pending claim, Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan menuangkan kesepakatan dalam Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG. Berita Acara yang ditetapkan 14 Juli 2020 menyebut diagnosis dan tindakan prioritas yang disepakati terdiri atas aspek koding, medis, dan administrasi. Isi keempat Berita Acara dan cara merujuknya dibahas di Berita Acara kesepakatan klaim INA-CBG.

Materi pelatihan Perhatian Khusus dalam Pengodean iDRG dari Pusat Pembiayaan Kesehatan Kementerian Kesehatan mencatat bahwa standar pengodean JKN saat ini bersandar pada PMK No. 26 Tahun 2021 dan Berita Acara Kesepakatan Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan tahun 2018 sampai 2024, dan bahwa Indonesian Coding Standard (ICS) diharapkan menjadi referensi bersama koder dan Verifikator dalam proses koding. Status pending claim, Dispute, dan klaim tolak, serta penyebab berkas kembali, dibahas di 12 penyebab klaim pending.

Apa yang bisa koder siapkan sebelum berkas diajukan?

Enam pemeriksaan, masing-masing bersandar pada bagian peraturan yang dibahas di atas:

• Resume medis memuat diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan yang ditulis dokter secara lengkap, jelas, dan spesifik (PMK No. 26 Tahun 2021 Lampiran Bab I huruf C).
• Setiap kode berasal dari diagnosis dan tindakan yang ditulis tenaga kesehatan pemberi pelayanan sesuai dengan rekam medis (PMK No. 24 Tahun 2022 Pasal 19).
• Kode diagnosis memakai ICD-10 versi tahun 2010 dan kode tindakan memakai ICD-9-CM versi tahun 2010 — dua klasifikasi yang menjadi pembanding Verifikator (PMK No. 26 Tahun 2021 Lampiran Bab I huruf C).
• Kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengodean sudah diklarifikasi dengan dokter (PMK No. 26 Tahun 2021 Lampiran Bab I huruf C).
• Seluruh komponen pelayanan — jenis pelayanan, biaya pelayanan, dan obat — sudah diinput pada E-Klaim INA-CBG (PMK No. 3 Tahun 2023 Pasal 49).
• Persetujuan pasien untuk pembukaan isi rekam medis bagi jaminan pembiayaan kesehatan tercatat sejak registrasi (PMK No. 24 Tahun 2022 Pasal 34 ayat (7)).

Apakah verifikasi klaim berubah selama uji coba iDRG?

Belum ada ketentuannya. SE Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/936/2025 memulai uji coba nasional iDRG sejak Oktober 2025 di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan (butir 1), dan meminta fasilitas itu menerapkan pedoman pengodean iDRG dalam draf Indonesian Coding Standard (ICS) serta memastikan besaran klaim tetap mengacu pada tarif INA-CBG sesuai PMK No. 3 Tahun 2023 (butir 3). SE itu tidak memuat ketentuan tentang verifikasi klaim maupun tugas Verifikator, jadi rumusan PMK No. 26 Tahun 2021 di atas tetap satu-satunya rumusan tugas Verifikator di dokumen sumber kami. Apa yang berubah bagi koder di iDRG dibahas di panduan lengkap iDRG.