Rekam Medis Menurut Permenkes 24 Tahun 2022: Panduan untuk Koder

Bagi koder, rekam medis bukan sekadar berkas yang dibaca sebelum mengode. Ia dasar hukum pekerjaan itu sendiri: peraturan yang mewajibkan fasilitas menyelenggarakan rekam medis elektronik juga menyebut pengkodean dan penginputan data klaim sebagai kegiatannya, dan menyebut siapa yang mengerjakannya. Artikel ini membaca PMK No. 24 Tahun 2022 dari sudut meja koder — apa yang wajib, siapa yang berwenang, dan di titik mana aturannya bersinggungan dengan klaim JKN. Setiap pernyataan menyebut pasalnya, supaya Anda bisa memeriksanya sendiri ke naskah resmi.

Apa itu rekam medis menurut Permenkes 24 Tahun 2022?

Rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Pasal 1 angka 1). Rekam medis elektronik (RME) adalah rekam medis yang dibuat dengan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan rekam medis (Pasal 1 angka 2) — jadi RME bukan dokumen lain, melainkan rekam medis yang sama dalam bentuk elektronik. Peraturan yang sama mendefinisikan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) sebagai seorang yang telah lulus pendidikan rekam medis dan informasi kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Pasal 1 angka 4); PMIK-lah yang menurut Pasal 13 mengerjakan pengkodean, sehingga di rumah sakit sering disebut koder. Tujuan pengaturannya empat: meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, memberi kepastian hukum, menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan data, serta mewujudkan rekam medis yang berbasis digital dan terintegrasi (Pasal 2).

Peraturan ini memisahkan dua kepemilikan. Dokumen rekam medis milik fasilitas pelayanan kesehatan, yang bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan, pemalsuan, dan penggunaan oleh pihak yang tidak berhak (Pasal 25). Isinya milik pasien (Pasal 26 ayat (1)). Pasien rawat inap dan rawat darurat menerima isi rekam medisnya saat pulang — paling sedikit identitas, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan, rencana tindak lanjut, serta nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan (Pasal 26 ayat (6) dan (8)). Isi RME sendiri terdiri atas dokumentasi administratif, paling sedikit dokumentasi pendaftaran, dan dokumentasi klinis, yaitu seluruh dokumentasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien (Pasal 27).

Apakah semua fasilitas kesehatan wajib memakai rekam medis elektronik?

Ya. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan RME (Pasal 3 ayat (1)): tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lain, puskesmas, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium kesehatan, balai, dan fasilitas lain yang ditetapkan Menteri (ayat (2)) — termasuk fasilitas yang menyelenggarakan telemedisin (Pasal 4). Batas penyesuaiannya 31 Desember 2023 (Pasal 45), dan pelanggaran kewajiban di Pasal 3 dapat dikenai sanksi administratif berupa teguran tertulis dan/atau rekomendasi pencabutan atau pencabutan status akreditasi (Pasal 42). PP No. 28 Tahun 2024 memberi satu jalan keluar yang tidak tertulis di PMK: bila fasilitas tidak dapat menyelenggarakan rekam medis secara elektronik karena hambatan teknis, rekam medis nonelektronik dapat dipakai sampai hambatannya selesai (Pasal 779 ayat (2)).

Sistem elektroniknya boleh dikembangkan Kementerian Kesehatan, fasilitas sendiri, atau penyelenggara sistem elektronik lewat kerja sama (Pasal 9 ayat (1)), dan wajib diregistrasi di Kementerian Kesehatan (Pasal 12). Sistem itu harus memiliki kemampuan kompatibilitas dan/atau interoperabilitas, dengan interoperabilitas mengacu pada standar sistem elektronik Kementerian Kesehatan (Pasal 10), dan harus mengacu pada variabel dan meta data — definisi, format, dan kodifikasi — yang ditetapkan Kementerian Kesehatan (Pasal 11). RME yang disimpan juga harus terhubung dengan platform layanan interoperabilitas dan integrasi data kesehatan yang dikelola Kementerian Kesehatan (Pasal 21).

Apa saja kegiatan penyelenggaraan rekam medis elektronik, dan mana yang dikerjakan PMIK?

Pasal 13 ayat (1) menyebut paling sedikit delapan kegiatan, dan ayat (2) serta (3) membaginya: tujuh dikerjakan PMIK, yang dapat berkoordinasi dengan unit kerja lain, dan satu — pengisian informasi klinis — dikerjakan tenaga kesehatan pemberi pelayanan. Pembagian ini menjawab pertanyaan yang sering diperdebatkan di unit casemix: siapa yang menulis diagnosis, dan siapa yang mengodenya.

Dua ketentuan melengkapi pembagian itu. Bila tenaga PMIK di fasilitas terbatas, tujuh kegiatan tadi dapat dikerjakan tenaga kesehatan lain yang mendapat pelatihan pelayanan RME (Pasal 13 ayat (4)). Di tempat praktik mandiri, seluruh kegiatan menjadi tanggung jawab dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan pemilik praktik itu (Pasal 13 ayat (5)).

Bagaimana Permenkes 24 Tahun 2022 mengatur pengkodean diagnosis dan tindakan?

Pengkodean adalah kegiatan pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit dan tindakan medis yang terbaru, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (Pasal 18 ayat (2)). Ia satu dari tiga kegiatan pengolahan informasi RME, bersama pelaporan — internal fasilitas, dan eksternal kepada dinas kesehatan, Kementerian Kesehatan, serta pemangku kepentingan terkait — dan penganalisisan data secara kuantitatif dan kualitatif (Pasal 18 ayat (1), (3), dan (4)). Fasilitas yang dengan alasan tertentu tidak dapat menyelenggarakan RME tetap wajib melakukan pengindeksan, paling sedikit indeks nama pasien, alamat, jenis penyakit, tindakan atau operasi, dan kematian (Pasal 18 ayat (5) dan (6)).

Untuk klaim JKN, versi klasifikasinya disebut di pedoman masing-masing sistem. Dasar pengelompokan INA-CBG menurut PMK No. 26 Tahun 2021 Bab II adalah ICD-10 versi tahun 2010 untuk diagnosis dan ICD-9-CM versi tahun 2010 untuk tindakan. Menurut Indonesian Coding Standard (ICS) iDRG bagian 2.1, diagnosis dan tindakan dikode dengan versi yang sama beserta Indonesian Modification (IM), yaitu kode tambahan yang ditetapkan Kementerian Kesehatan. Kode ICD-10-CM yang sering muncul di hasil pencarian internet adalah modifikasi klinis Amerika Serikat dan tidak termasuk keduanya; rinciannya ada di perbedaan ICD-10-IM dan ICD-10 WHO.

Di lapangan, pengkodean sering dimulai dari singkatan yang ditulis dokter — "dm", "ppok" — yang harus diterjemahkan ke istilah formal sebelum kodenya bisa dicari. Cari Kode di KoderMedis membantu langkah itu: singkatan dan istilah awam diterjemahkan ke istilah formal beserta kode yang dipetakan kamus padanan, gratis dan tanpa login. Kode finalnya tetap Anda tentukan dari rekam medis lengkap.

Bolehkah koder menambahkan diagnosis yang tidak ditulis dokter?

Tidak. Penginputan data untuk klaim pembiayaan adalah kegiatan penginputan kode klasifikasi penyakit pada aplikasi pembiayaan berdasarkan hasil diagnosis dan tindakan yang ditulis oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan sesuai dengan rekam medis, dalam rangka pengajuan penagihan biaya pelayanan (Pasal 19). Kode mengikuti catatan, bukan sebaliknya. Pengisian informasi klinis adalah wewenang tenaga kesehatan pemberi pelayanan (Pasal 13 ayat (3)), dan bila ada kesalahan pencatatan, merekalah yang memperbaikinya (Pasal 16 ayat (4)). PMK No. 26 Tahun 2021 Bab I huruf C menulis pembagian yang sama untuk INA-CBG: dokter menegakkan dan menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan serta membuat resume medis; koder mengode diagnosis dan tindakan yang ditulis dokter yang merawat, dan bila menemukan kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengodean, koder harus melakukan klarifikasi dengan dokter.

Hak akses RME juga dibagi. Pimpinan fasilitas memberikan hak penginputan, perbaikan, dan melihat data (Pasal 30 ayat (1) dan (3)). Perbaikan data karena kesalahan penginputan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan pemberi pelayanan dan petugas administrasi termasuk PMIK, paling lama 2 × 24 jam sejak data diinput (Pasal 30 ayat (5) dan (6)); kesalahan data administratif yang diketahui sesudah tenggat itu diperbaiki setelah mendapat persetujuan PMIK dan/atau pimpinan fasilitas (Pasal 30 ayat (7)). Rincian siapa memegang hak apa menjadi bagian dari standar prosedur operasional fasilitas Anda (Pasal 30 ayat (2)).

Siapa yang boleh membuka isi rekam medis untuk keperluan klaim?

Isi rekam medis boleh dibuka untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi, atau jaminan pembiayaan kesehatan atas persetujuan pasien (PMK No. 24 Tahun 2022 Pasal 34 ayat (1) huruf c). Persetujuan itu diberikan secara tertulis dan/atau elektronik pada saat registrasi pasien (Pasal 34 ayat (7)) — PP No. 28 Tahun 2024 menyebutnya persetujuan umum (Pasal 783 ayat (5) huruf c dan ayat (10)). Permintaan pembukaannya diajukan secara tertulis atau elektronik (PMK Pasal 33 ayat (2); PP Pasal 783 ayat (2) dan (3)), dan pembukaannya dilakukan terbatas sesuai dengan kebutuhan (PMK Pasal 33 ayat (3); PP Pasal 783 ayat (4)).

Pembukaan tanpa persetujuan pasien hanya untuk kepentingan yang disebut peraturan — antara lain permintaan aparat penegak hukum, penanganan kejadian luar biasa, wabah, atau bencana, serta pendidikan dan penelitian (PMK Pasal 35 ayat (1); PP Pasal 783 ayat (11)) — dan permintaannya diajukan pihak atau institusi yang berwenang (PMK Pasal 35 ayat (3); PP Pasal 783 ayat (12)).

Kewajiban menjaga kerahasiaan berlaku bagi semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di fasilitas, walaupun pasien telah meninggal dunia (PMK Pasal 32 ayat (1); PP Pasal 785). Kedua peraturan menyebut tegas tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan (PMK Pasal 32 ayat (2) huruf c; PP Pasal 789 huruf c) — wilayah kerja koder klaim dan tim casemix — dan PMK juga menyebut mahasiswa atau siswa yang bertugas di fasilitas (Pasal 32 ayat (2) huruf e). Karena itu, jangan menyalin identitas pasien ke alat di luar sistem fasilitas Anda, termasuk KoderMedis: ringkasan kasus yang Anda ketik di KoderMedis tidak boleh memuat identitas pasien, dan filter privasi yang menyamarkan identitas yang terlanjur diketik tidak menggantikan tanggung jawab Anda menghapusnya.

Berapa lama rekam medis elektronik wajib disimpan?

Paling singkat 25 tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien (Pasal 39 ayat (1)). Sesudah itu data dapat dikecualikan dari pemusnahan bila masih akan dipergunakan atau dimanfaatkan, dan pemusnahannya mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan (Pasal 39 ayat (2) dan (3)). Penyimpanannya harus menjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data, dengan cadangan data yang diletakkan di tempat berbeda dari lokasi fasilitas, dilakukan secara periodik, dan dituangkan dalam standar prosedur operasional (Pasal 20 ayat (2), (4), dan (5)). Fasilitas dengan keterbatasan sumber daya boleh menyimpan lewat kerja sama dengan penyelenggara sistem elektronik yang memiliki fasilitas penyimpanan data di dalam negeri, dengan rekomendasi Kementerian Kesehatan dan pakta integritas atau perjanjian kerahasiaan (Pasal 22).

Bagi unit casemix, rentang itu berarti rekam medis yang Anda kode hari ini tersimpan setidaknya 25 tahun sesudah kunjungan terakhir pasiennya — jauh melampaui masa tugas kebanyakan orang di satu unit. Catatan alasan kode dan klarifikasi tertulis kepada DPJP ikut menentukan apakah keputusan itu masih bisa dijelaskan ketika berkasnya dibuka kembali.

Apa yang berubah sesudah UU 17 Tahun 2023 dan PP 28 Tahun 2024?

Sebagian besar ketentuan PMK No. 24 Tahun 2022 kini juga tertulis di peraturan yang lebih tinggi, dengan beberapa perbedaan. PMK ini ditetapkan untuk melaksanakan Pasal 47 ayat (3) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Pasal 72 UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (konsiderans Menimbang huruf c). Kedua undang-undang itu dicabut UU No. 17 Tahun 2023 (Pasal 454), tetapi peraturan pelaksanaannya dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan undang-undang tersebut (Pasal 453). PP No. 28 Tahun 2024 lalu mengatur rekam medis di Pasal 777 sampai 792 dan menyerahkan ketentuan lebih lanjut penyelenggaraan RME kepada Peraturan Menteri (Pasal 787). Tabel di bawah menjajarkan bunyi keduanya pada titik yang paling sering ditanyakan koder.

Bila bunyi kedua peraturan berbeda pada kasus yang Anda hadapi, tanyakan kepada unit hukum atau pengelola rekam medis di fasilitas Anda peraturan mana yang dipegang. Artikel ini menjajarkan bunyinya, bukan memberi pendapat hukum.