Casemix Adalah: Tugas Dokter, Koder, dan Verifikator dalam Klaim JKN

Kata "casemix" akrab di telinga koder, tetapi jarang dijelaskan dari peraturannya. Artikel ini membaca naskah Kemenkes dari sudut meja koder: apa arti casemix, sejak kapan dipakai di Indonesia, bagaimana kode menjadi kelompok pembayaran, dan apa tugas dokter, koder, dan Verifikator BPJS Kesehatan. Setiap pernyataan menyebut bagian peraturannya.

Apa itu casemix?

Casemix adalah sistem pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip atau sama dan penggunaan sumber daya atau biaya perawatan yang mirip atau sama; pengelompokannya dilakukan dengan software grouper. Definisi itu tertulis di PMK No. 76 Tahun 2016 Lampiran Bab I huruf C, yang juga menyebut bahwa di Indonesia metode pembayaran prospektif dikenal dengan case based payment (casemix) dan sudah diterapkan sejak tahun 2008 sebagai metode pembayaran program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas).

Pedoman yang sama membedakan dua metode pembayaran rumah sakit (Lampiran Bab I huruf A). Pada metode retrospektif, misalnya fee for service, pembayaran dihitung dari setiap aktivitas layanan — makin banyak layanan, makin besar biaya yang dibayarkan. Pada metode prospektif, besaran pembayaran sudah diketahui sebelum pelayanan diberikan; contohnya global budget, perdiem, kapitasi, dan case based payment. Di antara kekurangan metode prospektif, Tabel 1 pedoman itu mencatat bahwa kurangnya kualitas koding akan menyebabkan ketidaksesuaian proses grouping (pengelompokan kasus).

PMK No. 26 Tahun 2021 yang menggantikannya tidak lagi memuat definisi itu, tetapi menjalankan mekanisme yang sama. Dasar pengelompokan INA-CBG adalah kodifikasi diagnosis akhir dan tindakan dengan acuan ICD-10 versi tahun 2010 dan ICD-9-CM versi tahun 2010, yang dikelompokkan dengan Aplikasi INA-CBG menjadi 1.075 kelompok kasus (Lampiran Bab II). Tarifnya, menurut PMK No. 3 Tahun 2023 Pasal 1 angka 3, adalah pembayaran klaim atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur, meliputi seluruh sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan, baik medis maupun nonmedis.

Sejak kapan casemix dipakai di Indonesia?

Sejak 2006. Menurut PMK No. 76 Tahun 2016 Lampiran Bab I huruf A, sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada tahun 2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group). Lima tahap pertama di bawah ini bersumber dari bagian itu; dua tahap terakhir dari PMK No. 26 Tahun 2021 dan SE Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/936/2025.

1. 2006 — sistem casemix dikembangkan dengan nama INA-DRG.
2. 1 September 2008 — pembayaran dengan INA-DRG dimulai di 15 rumah sakit milik Kementerian Kesehatan RI.
3. 1 Januari 2009 — diperluas ke seluruh rumah sakit yang bekerja sama dalam program Jamkesmas.
4. 2010 — nama INA-DRG berubah menjadi INA-CBG, seiring pergantian grouper dari 3M Grouper ke UNU Grouper.
5. 1 Januari 2014 — JKN dimulai, dan INA-CBG dipakai sebagai metode pembayaran rawat jalan maupun rawat inap kepada FKRTL.
6. 30 Agustus 2021 — PMK No. 26 Tahun 2021 berlaku sebagai pedoman INA-CBG dan mencabut PMK No. 76 Tahun 2016.
7. Oktober 2025 — uji coba nasional iDRG dimulai di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Apa beda casemix, INA-CBG, dan iDRG?

Casemix adalah jenis sistemnya; INA-CBG dan iDRG adalah dua sistem casemix. INA-CBG dipakai untuk membayar klaim JKN hari ini, sedangkan iDRG sedang diuji coba. SE Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/936/2025 menyebut iDRG sebagai sistem klasifikasi perawatan pasien berdasarkan kesamaan klinis dan kemiripan penggunaan sumber daya kesehatan — dua sumbu yang sama dengan definisi casemix di atas.

Struktur kode, 29 CMG, dan Severity Level dibahas di INA-CBG adalah; struktur kode tujuh digit dan MDC dibahas di panduan lengkap iDRG.

Apa tugas dokter, koder, dan Verifikator menurut PMK 26 Tahun 2021?

PMK No. 26 Tahun 2021 merumuskannya dalam satu kalimat: untuk mendapatkan hasil grouper dan klaim yang benar diperlukan kerja sama yang baik antara dokter, koder, dan Verifikator BPJS Kesehatan (Lampiran Bab I huruf C). Kelengkapan rekam medis yang ditulis oleh dokter akan sangat membantu koder dalam memberikan kode diagnosis dan tindakan yang tepat, serta memudahkan Verifikator BPJS Kesehatan untuk melakukan verifikasi klaim.

Dokter: diagnosis dan resume medis

Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut (Lampiran Bab III). Bila ada lebih dari satu diagnosis, dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak dengan tetap berpedoman pada aturan koding, kecuali dalam kondisi tertentu yang penyelesaiannya disepakati bersama antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan. Diagnosis sekunder adalah komorbiditas dan/atau komplikasi yang menyertai diagnosis utama saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. Keduanya ditegakkan dan dituliskan dokter.

Koder: kode dari resume medis, klarifikasi bila ragu

Sumber data untuk mengodekan INA-CBG berasal dari resume medis, yaitu data diagnosis dan tindakan; bila diperlukan, berkas rekam medis dapat dilihat (Lampiran Bab III). Ketepatan koding diagnosis dan tindakan sangat berpengaruh terhadap hasil grouper, dan koding menentukan besarnya biaya yang dibayarkan ke FKRTL. Dalam hal koder tidak berhasil melakukan klarifikasi kepada Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), koder menggunakan rule MB1 sampai MB5 untuk memilih kembali kode diagnosis utama atau re-seleksi (Lampiran Bab III huruf A, aturan koding morbiditas angka 1). Dasar rekam medisnya dibahas di rekam medis menurut Permenkes 24 Tahun 2022.

Verifikator BPJS Kesehatan: kelengkapan dan kesesuaian

Verifikator BPJS Kesehatan memeriksa dua hal: kelengkapan berkas klaim yang diajukan, dan kesesuaian diagnosis serta tindakan yang ditulis dokter di resume medis dengan ICD-10 versi tahun 2010 dan ICD-9-CM versi tahun 2010. Keduanya bertumpu pada tulisan dokter dan kode dari koder — itu sebabnya PMK menyebut kelengkapan rekam medis memudahkan verifikasi klaim. Bahan yang dibaca Verifikator dan dasarnya membuka isi rekam medis dibahas di verifikasi klaim BPJS.

Apa yang berubah dari PMK 76 Tahun 2016 ke PMK 26 Tahun 2021?

Verifikator BPJS Kesehatan ditambahkan, dan tujuannya diperluas dari hasil grouper yang benar menjadi hasil grouper dan klaim yang benar. Di PMK No. 76 Tahun 2016, bagian tugas dan tanggung jawab berada di Lampiran Bab III huruf E dan hanya menyebut dokter dan koder. PMK No. 26 Tahun 2021 memindahkannya ke Lampiran Bab I huruf C dan menambahkan Verifikator BPJS Kesehatan. Rumusan tugas dokter tidak berubah; pada tugas koder, perubahan isinya hanya penegasan versi tahun 2010 bagi ICD-10 dan ICD-9-CM.

Mengapa kerja sama dokter, koder, dan Verifikator menentukan klaim?

Karena kelompok kasus ditentukan oleh kode, dan kode ditentukan oleh apa yang ditulis dokter. PMK No. 26 Tahun 2021 mencatat bahwa masih banyak terjadi permasalahan di lapangan antara BPJS Kesehatan dan FKRTL khususnya terkait pengodean, yang mengakibatkan Dispute dan pending claim sehingga pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan ke FKRTL menjadi tertunda (Lampiran Bab I huruf A). Urutan kerjanya, menurut bagian-bagian PMK yang sama:

1. Dokter menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan di resume medis (Bab I huruf C).
2. Koder mengode resume medis — dan bila perlu berkas rekam medis — dengan ICD-10 dan ICD-9-CM versi tahun 2010, serta melakukan klarifikasi dengan dokter bila menemukan kesulitan (Bab I huruf C dan Bab III).
3. Aplikasi INA-CBG mengelompokkan kode itu ke salah satu dari 1.075 kelompok kasus (Bab II).
4. Verifikator BPJS Kesehatan memverifikasi kelengkapan berkas klaim yang diajukan dan kesesuaian diagnosis serta tindakan dengan kedua klasifikasi (Bab I huruf C).

Penyebab pending claim yang paling sering dibahas di 12 penyebab klaim pending.

Apakah unit casemix diatur dalam pedoman INA-CBG?

Tidak. PMK No. 26 Tahun 2021 tidak mengatur nama, susunan, atau kedudukan unit casemix di rumah sakit; kata "casemix" di dalamnya hanya muncul sebagai nama Casemix Main Groups (CMG). Yang diaturnya adalah tugas tiga peran di atas. Bagian penutup Lampiran meminta FKRTL mengubah cara pandang dari pola pembayaran fee for service, mulai dari tingkat manajemen FKRTL, dokter, dan seluruh karyawan, dan menyatakan bahwa seluruh komponen dalam FKRTL harus bisa bekerja sama untuk melakukan upaya efisiensi dan mutu pelayanan, karena inefisiensi di salah satu bagian rumah sakit akan menjadi beban seluruh komponen FKRTL.

Bagian penutup yang sama menjelaskan mengapa untung-rugi tidak dinilai per kasus: tarif INA-CBG dibentuk dari data keuangan agregat, dan di antara 1.075 group tarif berlaku sistem subsidi silang antar-group. Karena itu analisis kecukupan tarif juga harus memakai data agregat pendapatan FKRTL, tidak bisa lagi melihat kasus per kasus yang rugi atau untung.

Apakah tugas ini berubah selama uji coba iDRG?

Belum. SE Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/936/2025 tidak mengatur ulang tugas dokter, koder, atau Verifikator; SE itu memulai uji coba nasional iDRG sejak Oktober 2025 di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, dengan ketentuan besaran klaim tetap mengacu pada tarif INA-CBG sesuai PMK No. 3 Tahun 2023. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut diminta menyiapkan sumber daya manusia dan sistem informasi yang akan digunakan dalam uji coba itu (butir 3). Apa yang berubah bagi koder di iDRG dibahas di panduan lengkap iDRG.