Berita Acara Kesepakatan Klaim INA-CBG: Isi, Daftar Tahun, dan Cara Memakainya

Dalam Dispute, kalimat "sesuai Berita Acara" baru berguna bila jelas Berita Acara yang mana dan kasus nomor berapa. Artikel ini membaca empat Berita Acara Kesepakatan Bersama dari sudut koder: apa isinya, bagaimana hubungan antartahunnya, seperti apa satu kasusnya, dan bagaimana merujuknya dengan benar. Setiap pernyataan menyebut dokumennya.

Apa itu Berita Acara kesepakatan klaim INA-CBG?

Berita Acara ini adalah kesepakatan Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan tentang cara menyelesaikan kasus klaim yang berulang kali diperselisihkan. Surat pengantarnya menyebut masalah-masalah dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan yang mengakibatkan Dispute klaim antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan; untuk itu diadakan pertemuan antara Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan — pada Berita Acara Tahun 2018, Tahun 2019, dan Tahun 2023 — Perhimpunan Profesi Kedokteran.

Naskah Berita Acara Tahun 2018 dan Tahun 2019 menyatakan bahwa kedua pihak telah menyepakati diagnosis dan tindakan prioritas yang terdiri atas aspek koding, medis, dan administrasi, dan bahwa hasil kesepakatan dalam lampirannya menjadi referensi bersama bagi BPJS Kesehatan dan rumah sakit dalam melaksanakan proses verifikasi klaim INA-CBG. Berita Acara Tahun 2024 menyebutnya lebih luas: kesepakatannya menjadi acuan bersama dalam penyelesaian kasus-kasus yang dinyatakan sebagai klaim Dispute dan pending, serta dalam proses verifikasi klaim INA-CBG.

Berita Acara mana saja yang ada, dan apa bedanya?

Empat Berita Acara dirujuk di sini. Satu yang perlu dicermati adalah Berita Acara yang ditetapkan 14 Juli 2020: judulnya berbunyi "Tahun 2019", dan Berita Acara 2023 serta 2024 pun merujuknya sebagai Berita Acara Tahun 2019. Tanggal di tabel adalah tanggal surat pengantarnya, karena Berita Acara Tahun 2024 sendiri tidak mencantumkan tanggal penetapan.

Apa isi satu kasus di Berita Acara?

Setiap kasus memuat masalah yang ditemui dan kesepakatan penyelesaiannya, dikelompokkan menurut aspek. Lampiran Berita Acara Tahun 2024, misalnya, berkolom kasus, perihal, perhatian khusus, dan keterangan; kolom perhatian khusus memuat dokumen yang harus dilampirkan pada klaim. Tiga contoh di bawah ini diambil dari aspek yang berbeda.

Aspek koding: batu saluran kemih dengan infeksi saluran kemih (Berita Acara Tahun 2023, kasus 3)

Masalahnya: infeksi saluran kemih (N39.0) ditagihkan terpisah, padahal sudah tercakup dalam kondisi batu saluran kemih (N20-N23). Kesepakatannya: kondisi batu saluran kemih yang disertai infeksi saluran kemih menggunakan kode gabungan di N20-N23, sesuai kriteria eksklusi di subbab N30-N39.

Aspek administrasi: konsul internal dan rujukan internal rawat jalan (Berita Acara Tahun 2024, kasus 2)

Konsul internal adalah pasien yang dikonsulkan ke dokter lain di satu rumah sakit dan dikembalikan ke dokter perujuk; klaimnya menjadi satu episode walaupun dikerjakan di lain hari. Rujukan internal adalah pasien yang dirujuk ke dokter lain dan tidak dikembalikan ke dokter perujuk; bila dikerjakan beda hari, diklaimkan dua episode. Perhatian khususnya: dokumen rujukan internal, atau dokumen maupun fitur sistem informasi jawaban konsul internal, manual atau elektronik.

Aspek medis: soft tissue tumor (Berita Acara Tahun 2024, kasus 1)

Soft tissue tumor menjadi kondisi khusus rawat inap bila memenuhi salah satu dari tiga hal: tumor di bawah fascia atau tumor yang menginfiltrasi (deep tumor), ukuran salah satu dimensi tumor lebih dari 4 cm yang meluas ke struktur vital, atau soft tissue tumor dengan keganasan. Yang termasuk struktur vital antara lain pembuluh darah utama, saraf utama atau sistem saraf, saluran pernapasan, dan sistem tulang. Di luar kriteria itu, kasusnya diklaimkan sebagai rawat jalan. Kelengkapan dokumen klaimnya: hasil patologi anatomi dan laporan operasi eksisi tumor.

Bagaimana memakai Berita Acara saat Dispute?

Pakai sebagai rujukan yang bisa ditemukan dan diperiksa Verifikator, bukan sebagai slogan. Langkahnya:

1. Pastikan kasus Anda memang diatur: cocokkan aspek, diagnosis, dan tindakannya dengan kasus di lampiran — bukan sekadar mirip.
2. Periksa keempat Berita Acara. Yang lebih baru menyebut dirinya tambahan dari Berita Acara Tahun 2019, bukan penggantinya, jadi kasus lama tetap dibaca bersama kasus baru.
3. Sebut Berita Acaranya dengan nomornya, beserta aspek dan nomor kasusnya. Nomor Berita Acara ada dua — satu dari Kementerian Kesehatan dan satu dari BPJS Kesehatan — tercantum di bawah judulnya, dan berbeda dari nomor surat pengantar yang menyertainya.
4. Lampirkan dokumen yang diminta kolom perhatian khusus, misalnya hasil patologi anatomi dan laporan operasi eksisi tumor pada soft tissue tumor.
5. Bila kasusnya tidak diatur Berita Acara mana pun, bersandarlah pada PMK No. 26 Tahun 2021 serta ICD-10 dan ICD-9-CM versi tahun 2010; apa yang diperiksa Verifikator dibahas di verifikasi klaim BPJS.

Penyebab berkas kembali yang paling sering dibahas di 12 penyebab klaim pending.

Apakah Berita Acara sama dengan peraturan?

Tidak. Berita Acara adalah kesepakatan yang ditandatangani dua pihak, Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan, sedangkan pedoman INA-CBG yang berlaku adalah PMK No. 26 Tahun 2021. PMK itu menyebut kesepakatan bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan untuk satu hal: bila terdapat lebih dari satu diagnosis, dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak, kecuali dalam kondisi tertentu yang beserta penyelesaiannya akan disepakati bersama antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan (Lampiran Bab III). Pembagian tugas dokter, koder, dan Verifikator menurut PMK itu dibahas di casemix adalah.

Apakah Berita Acara berlaku untuk iDRG?

Dokumen yang kami rujuk belum menjawabnya secara langsung. Materi pelatihan Perhatian Khusus dalam Pengodean iDRG dari Pusat Pembiayaan Kesehatan Kementerian Kesehatan mencatat bahwa standar pengodean JKN saat ini bersandar pada PMK No. 26 Tahun 2021 dan Berita Acara Kesepakatan Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan tahun 2018 sampai 2024, sedangkan ke depan Indonesian Coding Standard (ICS) diharapkan menjadi rujukan bersama koder dan Verifikator tanpa rujukan lain di luar ICS. Selama uji coba nasional iDRG, besaran klaim tetap mengacu pada tarif INA-CBG sesuai PMK No. 3 Tahun 2023 (SE HK.02.02/MENKES/936/2025 butir 3). Struktur iDRG dibahas di panduan lengkap iDRG.